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• Erlon Martins Tostes

Gestão de Programas Preventivos

O que diz a lei sobre programas preventivos de saúde

O que diz a lei sobre programas preventivos de saúde?

Os programas preventivos de saúde são regulamentados pela Resolução Normativa nº 264 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a resolução, as operadoras de planos de saúde privados podem escolher se oferecem ou não esse tipo de programa.

Contudo, o mesmo documento estabelece incentivos para que as operadoras desenvolvam esses programas. Os incentivos são os seguintes:

• Pontuação bônus no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) da operadora;

• Aproveitamento das despesas com os programas como fator que reduz a exigência mensal de margem de solvência.

Em resumo, a margem de solvência é a capacidade financeira que a operadora deve apresentar para absorver as despesas com situações inesperadas.

Dessa forma, além desses incentivos, a norma deixa em aberto a possibilidade de criar mais incentivos que serão regulamentados no futuro.

A resolução também define os tipos de modelagens desenvolvidas pelas operadoras. Dessa forma, podemos citar os seguintes programas:

• Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida;
• População-Alvo Específica;
• Gerenciamento de Crônicos.

Por fim, a norma estabelece uma multa de 20 mil reais para as operadoras que descumprirem as regras previstas na resolução.

Tipos de modelagem para programas preventivos de saúde

Acima de tudo, o processo de modelagem consiste em definir para qual população cada programa se destina.

No tópico anterior, citamos quais são os tipos de modelagem para programas preventivos de saúde. Agora, confira mais detalhes sobre cada um deles:

Programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida

O objetivo desses programas é minimizar a incapacidade física e mental no período da vida em que as morbidades se tornam mais prevalentes.

Contudo, a população definida pela modelagem não se limita apenas aos idosos. Como resultado, as ações para prevenir as doenças crônicas associadas ao envelhecimento podem começar em todas as faixas etárias.

Programa para Gerenciamento de Crônicos

Destina-se aos beneficiários que possuem algum tipo de doença crônica, como a diabetes e a hipertensão.

Assim, a operadora pode criar um programa que atenda todos os beneficiários com diabetes ou definir alguns critérios que tornam uma parte desses pacientes elegíveis. Por exemplo, diabéticos que moram numa região ou cidade específica.

Programa para População-Alvo Específica

São modelagens que definem uma população com pessoas que têm características em comum e que não esteja contemplada no programa de gerenciamento de crônicos.

Por exemplo, um programa destinado aos cuidados preventivos de gestantes. A definição dos critérios de elegibilidade ocorre por região, bem como, tipo de contrato ou prestador de serviço.

Quais cuidados são necessários em programas preventivos de saúde?

Os principais cuidados que as operadoras precisam ter nos programas preventivos estão relacionados à criação e acompanhamento das ações.

Dessa forma, os programas precisam ter objetivos claros para cada área de atenção que será contemplada, bem como suas ações e resultados esperados.

Afinal, para isso, é necessário definir regras de participação no programa e indicadores para o seu monitoramento, relacionando o custo e a efetividade das ações implementadas.

Então, os gestores das operadoras também devem ficar atentos às datas de atualização dos formulários de que informam a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre os seus programas:

• Formulário de Acompanhamento: atualizado entre o dia primeiro de janeiro e 31 de março de cada ano;

• Monitoramento: envio entre primeiro de fevereiro e primeiro de abril;

• Formulário de Alteração: podem ser enviados em qualquer data do ano.

Logo depois, esses formulários são enviados por meio de um aplicativo desenvolvido pela ANS para facilitar a fiscalização dos programas preventivos. As operadoras podem baixar o programa diretamente no site da Agência.